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Vocabulário Técnico - Mercado de Saúde Suplementar

Atualizado: 23 de abr.

Parte 2: Aqui você encontra mais termos de uso exclusivo do Mercado de Saúde Suplementar.


Caso ainda não tenha visto, acesse a 1ª parte aqui!


Carência de plano privado de assistência à saúde


Período corrido e ininterrupto, determinado em contrato, contado a partir da data de início da vigência do plano de saúde, durante o qual o contratante paga as mensalidades, mas ainda não tem direito a determinadas coberturas.


Entrevista qualificada


Orientação ao beneficiário, realizada às expensas da Operadora, executada por médico, credenciado e/ou referenciado, antes ou por ocasião da contratação do plano, para o correto preenchimento da declaração de saúde e para esclarecer sobre questões relativas aos direitos de cobertura e consequências da omissão de informações. A entrevista qualificada também pode ser realizada por médico da escolha do beneficiário, que nesse caso arcará com a remuneração do profissional.


Franquia


Mecanismo de regulação financeira que consiste no estabelecimento de valor até o qual a operadora não tem responsabilidade de cobertura, quer nos casos de reembolso ao beneficiário do plano privado ou nos casos de pagamento à rede credenciada ou referenciada. Pouco usual no Mercado Brasileiro.


Monitoramento do risco assistencial


Conjunto de ações voltadas ao acompanhamento e à avaliação das operadoras de planos privados de assistência à saúde, classificando-as no que tange à existência de indícios de risco ao acesso ou à continuidade da assistência prestada aos beneficiários.


Reajuste anual de variação de custos


Aumento da mensalidade para corrigir o desequilíbrio na carteira de planos privados de assistência à saúde, em função da variação dos custos médico-hospitalares ocorrida no período de um ano.


Reajuste por variação de faixa etária


Aumento da mensalidade do plano, em função do deslocamento do beneficiário de uma faixa etária para outra.


Reembolso de despesa assistencial


Ressarcimento das despesas assistenciais efetuadas pelo beneficiário junto ao prestador de serviço não credenciado, de acordo com o estabelecido no contrato do plano privado de assistência à saúde.


Rede prestadora de serviços de saúde


Conjunto de estabelecimentos de saúde, incluindo equipamentos e recursos humanos, próprios ou contratados, indicados pela operadora de plano de saúde para oferecer cuidado aos seus beneficiários, em todos os níveis de atenção à saúde, considerando ações de promoção, prevenção, diagnóstico, tratamento e habilitação.


Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde


Cobertura mínima obrigatória de procedimentos e eventos em saúde que deve ser garantida pela operadora, de acordo com a segmentação do plano de saúde contratado.


Auditoria médica


Conjunto de procedimentos para avaliar a qualidade, a propriedade e a efetividade dos serviços de saúde prestados, visando a melhoria progressiva da assistência de saúde no Mercado.


Pool de Risco


A Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS publicou em outubro de 2012 a Resolução Normativa n.º 309, que dispõe sobre o agrupamento de pequenos contratos de planos privados de assistência à saúde, coletivos empresariais e por adesão, para fins de cálculo e aplicação de reajuste.


Saúde Suplementar e Complementar


A saúde suplementar engloba ações e serviços privados prestados pelos planos de saúde. É a prestação de serviços exclusivamente privada. Já a Saúde Complementar podemos definir como um complemento aos serviços do Sistema Único de Saúde (SUS), pois embora determinados procedimentos sejam realizados por instituições de saúde privada, são considerados ações do setor de saúde pública, devido à existência do contrato ou convênio entre ambas.


Certificação de Boas Práticas em Atenção à Saúde de Operadoras


Processo voluntário de avaliação na prestação de serviços de atenção à saúde, disponibilizados pelas Operadoras e realizado por entidades acreditadoras em saúde, em conformidade com requisitos técnicos pré-estabelecidos pela ANS.


Eventos Assistenciais


Ações de saúde ofertadas pela operadora de saúde que incluem as coberturas contratadas e a cobertura assistencial prevista no Rol de produtos da ANS. Correspondem às despesas incorridas relativas a custos médicos, hospitalares e odontológicos, utilizados pelo beneficiário do plano, bem como todas as despesas incorridas com beneficiários de outras operadoras suportadas diretamente pela operadora em função de operações de corresponsabilidade pela gestão dos riscos.


Indicadores de atenção em saúde


Métricas para mensurar eventos em saúde, seja da carteira ou de públicos selecionados, incluindo os indicadores do Índice de Desempenho da Saúde Suplementar – IDSS.



Índice de Desempenho da Saúde Suplementar - IDSS


Medida de análise de desempenho que avalia a eficiência das operadoras de planos privados de assistência à saúde. É um componente do Programa de Qualificação da Saúde Suplementar, calculado a partir do resultado obtido em indicadores criados e agrupados, por suas características, em quatro dimensões: assistência prestada pelas operadoras a seus clientes, aspectos econômicos e financeiros, estrutura e operação da Operadora e satisfação do cliente.


Paciente crônico


Indivíduo portador de patologia (s) que levam à necessidade de acompanhamento médico prolongado, podendo evoluir ou não para a dependência parcial ou total.


Termo Consentimento Livre e Esclarecido


Documento que comprova a concordância e aprovação do paciente ou de seu representante, após a necessária informação e explicações, sob a responsabilidade do médico, a respeito dos procedimentos diagnósticos ou terapêuticos que lhe são indicados. A informação deve ser suficiente, clara, ampla e esclarecedora, de forma que o paciente tenha condições de decidir. Também conhecido como Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).



Tire suas dúvidas nos comentários abaixo.



Este texto foi produzido por:


Mírcia Ramos



Texto revisado por Ana Elisa Carvalho de Aguiar – Professora de Língua Portuguesa


Produção Virtual: Hannah Sloboda



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