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Vocabulário Técnico - Mercado de Saúde Suplementar

Atualizado: 23 de abr.

Parte 1: Aqui você encontra vários termos de uso exclusivo do Mercado de Saúde Suplementar.



Coparticipação


É o mecanismo de regulação financeira que consiste na participação do beneficiário na despesa assistencial realizada (consultas, exames e internações, a depender do produto), a ser paga diretamente à operadora ou à pessoa jurídica contratante, após a realização de procedimento.


Declaração de saúde


Formulário que acompanha o contrato do plano de saúde, em que o beneficiário ou seu representante legal é obrigado a informar à operadora, quando expressamente solicitado, as doenças ou lesões preexistentes de que saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação do plano privado de assistência à saúde.

Nota: a omissão de informação na declaração de saúde é considerada fraude e poderá acarretar a suspensão ou rescisão do contrato.


Despesa assistencial


- Evento indenizável; Sinistro – utilização do plano. É a despesa resultante de toda e qualquer utilização pelo beneficiário das coberturas contratadas.


Garantia de atendimento


Compromisso de oferecer, ao beneficiário, acesso a serviços e procedimentos definidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para atendimento integral das coberturas previstas na Lei.


Risco moral


Se refere à possibilidade de que um indivíduo mude o seu comportamento, no sentido de se tornar menos cuidadoso (avesso ao risco), após a realização de um contrato que garanta que os custos desse comportamento mais arriscado serão suportados pela outra parte.


Seleção adversa


Ocorre tipicamente em mercados de seguro, refletindo uma tendência de que os indivíduos de mais alto risco (logo os que usarão mais o seguro e serão menos rentáveis para a seguradora) são os mais propensos a contratar o seguro do que indivíduos de baixo risco.


DOWNGRADE E UPGRADE


Upgrade - (mudança de categoria para cima) e downgrade - (mudança de categoria para baixo), nos planos de saúde, quando o contrato contempla essa possibilidade, mas normalmente exigem que esta alteração seja solicitada somente no aniversário do contrato do plano de saúde e ainda são imputadas carências para a nova rede de atendimento.


URGÊNCIA E EMERGÊNCIA


Urgência e emergência são conceitos definidos de diferentes formas em normas legais e infralegais.


É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:


I - De emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;


II - De urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.


A urgência é uma situação mais objetiva, que se configura com a comprovação da ocorrência de acidente pessoal ou complicação no processo gestacional, podendo ser provada independentemente de declaração médica.


Já a emergência depende necessariamente de documento emitido por médico ou cirurgião-dentista que comprove esse caráter emergencial. Além disso, é necessário que esteja configurado o risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente.


PORTABILIDADE DE CARÊNCIAS


Caracteriza-se pela possibilidade de o beneficiário transferir-se para outro plano de saúde sem a necessidade de cumprir novas carências ou coberturas parciais temporárias – prazo em que o beneficiário não tem acesso a procedimentos como consultas, exames, cirurgias e partos, se estas já foram cumpridas no plano de saúde anterior.


A portabilidade é permitida em todas as modalidades de contratação – individuais/familiares, coletivas por adesão e coletivas empresariais e a sua realização deverá ocorrer, por cada beneficiário, individualmente.


HOME CARE


De acordo com a regulamentação da ANS, as operadoras não são obrigadas a garantir a cobertura para o atendimento domiciliar, salvo se houver expressa previsão no contrato.


Quando se fala no serviço de home care são considerados uma série de profissionais, como enfermeiros, fonoaudiólogos, fisioterapeutas, médicos, nutricionistas, entre outros, que, juntos, formam uma verdadeira equipe multidisciplinar. Logo, trata-se de um serviço de alto custo, frequentemente, solicitado em benefício de pacientes com sobrevida acometidos de doenças terminais, consideráveis incuráveis ou com grandes

sequelas oriundas de acidentes ou afins.


MONITORAMENTO DO RISCO ASSISTENCIAL


Trata-se de um mecanismo da ANS que tem por objetivo a prevenção de anormalidades que ponham em risco a continuidade ou a qualidade do atendimento à saúde prestado pelas operadoras de planos de saúde privados aos seus beneficiários.


Na prática, o monitoramento divide o seu objetivo em três diferentes etapas:


1. Identificação das operadoras com indícios de risco assistencial;


2. Monitoramento da evolução assistencial das operadoras e do setor;


3. Subsídio de ações preventivas e corretivas sobre operadoras com alto risco assistencial.


Qualidade em Atenção à Saúde


É a avaliação do conjunto de ações em saúde que contribuem para o atendimento das necessidades de saúde dos beneficiários, com ênfase nas ações de promoção, prevenção e assistência à saúde prestada;


Garantia de Acesso


São as condições relacionadas à rede assistencial que possibilitam a garantia de acesso, abrangendo a oferta de rede de prestadores;


Sustentabilidade do Mercado


É o monitoramento da sustentabilidade da operadora, considerando o equilíbrio econômico-financeiro, passando pela satisfação do beneficiário e compromissos com prestadores;





Este texto foi produzido por:


Mírcia Ramos



Texto revisado por Ana Elisa Carvalho de Aguiar – Professora de Língua Portuguesa


Produção Virtual: Hannah Sloboda



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1 Comment


Hannah Sloboda
Hannah Sloboda
Oct 05, 2022

👏👏👏👏

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