Existem perguntas que ficam martelando nossas cabeças e que as respostas, nem sempre são satisfatórias.
É muito comum sermos questionados:
Por que meu custo é tão alto?
Por que um amigo que possui o mesmo ramo de negócio paga mais barato?
Por que um familiar possui uma empresa com maior número de funcionários e paga o mesmo valor do que a minha empresa?
E, muitas outras!!!
O conceito da formação do custo médico ou precificação do plano de saúde, para muitos, é uma caixinha preta.
Um tema polêmico e, por vezes, incompreendido pelos consumidores!
Vamos tentar desvendar?
Mas antes, precisamos entender que temos:
De um lado, os beneficiários, que já pagam impostos elevados para ter direito à saúde conforme a Constituição, mas muitas vezes precisam pagar um plano particular para, realmente, salvaguardá-la!
Por outro lado, temos as Operadoras, que por sua vez, precisam "matar um leão por dia”, a fim de conseguir controlar os seus custos e despesas, sem esquecer de forma alguma: das NIPs, do ressarcimento ao SUS, das provisões, do lastro, ... e toda a regulamentação da ANS e por fim, ainda devem observar os aspectos mercadológicos, ou seja, devem ter preços competitivos para ao final obterem resultados positivos e se manterem no mercado.
Um outro ponto relevante é sobre o envelhecimento da população que se apresenta com um grande desafio aos integrantes desse setor com relação ao financiamento de seus custos. Prever os custos futuros da saúde é fundamental para continuidade ao setor. No Brasil, o mercado de saúde suplementar, cada vez mais, vem sofrendo impactos nos custos, o que faz subir os preços e encarecer o acesso à assistência privada.
Isto é reflexo, principalmente:
do envelhecimento populacional;
desperdício de materiais;
e da incorporação de novas tecnologias médicas, impulsionada pelo aumento de renda da população e pela maior taxa de cobertura dos seguros saúde;
A relevância da evolução dos custos em saúde é um fenômeno mundial!
Vamos entender melhor, mas lembrando que o objetivo principal desse blog é apresentar alguns aspectos de forma bem sucinta, envolvidos na metodologia de precificação, portanto o olhar aqui é estritamente informativo.
Bem, o preço de qualquer produto e de qualquer ramo, geralmente, decorre dos custos. Aqui na saúde suplementar não é diferente, ou seja, os custos dos planos de saúde são auferidos das utilizações dos beneficiários dos serviços médico-hospitalares e servem de base inicial para o cálculo do preço.
“Custo assistencial é o gasto da operadora para garantir o acesso de todos os seus beneficiários aos procedimentos garantidos a eles pela Lei 9.656/98, que trata da cobertura essencial para os planos de saúde.”
A sua formação é classificada em dois tipos:
Preço pós-estabelecido: Somente para planos empresariais. Ocorre quando o valor do preço é calculado após a realização das despesas com as coberturas contratadas. Aqui não há um cálculo atuarial, mas é cobrada uma taxa do Estipulante que, a depender da modalidade da operadora e das negociações, podem variar significativamente.
O outro é o Preço pré-estabelecido: O mais comum em nosso mercado, mas aqui a lógica é inversa. A formação do valor do preço é calculada antes da utilização das coberturas contratadas e esse cálculo só é possível com a utilização da atuária. O processo funciona da seguinte forma: toda receita arrecadada, via mensalidade dos beneficiários (pessoas físicas ou jurídicas), serve para pagar todos as despesas geradas pelos mesmos beneficiários mais as despesas administrativas, comerciais, lucros e margem de comercialização, dentro do mesmo exercício.
É aqui que entra o conceito de mutualismo (acesse aqui um post sobre o assunto), ou seja, forma coletiva de indivíduos compartilharem riscos aos quais estão expostos.
Vamos ao exemplo:
De forma geral, beneficiários mais jovens tendem a utilizar menos os serviços médico-hospitalares subsidiando as utilizações dos mais velhos que necessitam de mais atenção à saúde, gerando assim uma compensação financeira no regime de custeio. Além disso, não há um marco na história, pelo menos que eu saiba, onde todos os beneficiários utilizaram os serviços de uma vez só. A frequência de utilização desses serviços é um indicador constantemente analisado sob o prisma da gestão.
Esse cálculo não é tarefa fácil. É preciso avaliar muitas variáveis. Isso se deve porque para cada tipo de produto, os custos e o nível de risco são diferenciados (plano nacional e estadual, plano enfermaria e apartamento, plano individual e coletivo, plano com obstetrícia e sem obstetrícia etc.).
Bem, então, no caso das despesas com assistência médica, os dois componentes mais importantes centralizam:
Na evolução dos custos médicos com os procedimentos (custos diretos) e;
Na evolução da quantidade utilizada (frequência);
Podemos entender da seguinte forma. O primeiro é conhecido como o custo médio dos eventos, ou seja, a relação entre a despesa nos eventos e o número de eventos realizados que, em tese, pode refletir no segundo – evolução dos preços médios dos insumos: da inflação médica, dos procedimentos médicos e da variação tecnológica, afinal quem nunca ouviu falar na lei da oferta e da procura?
O segundo é a frequência média de utilização, que nada mais é do que a relação entre o número de eventos ocorridos e o número dos beneficiários.
Mas a caixinha preta não acaba aqui!
Existe um terceiro indicador que precisa ser analisado. Estou falando do custo médio por exposto, ou seja, a relação média dos beneficiários que têm direito à utilização dos serviços médicos e, é possível achar esse indicador calculando o custo médio por exposto por meio da multiplicação da frequência de utilização pelo custo médio por evento.
Viram como é difícil entender a dinâmica da precificação?
Existem diversas variáveis que precisam ser contabilizadas, desde a análise de exposição ao risco, do produto contratado e suas coberturas, do perfil da população, dados médicos, região, ocupação, acesso, dentre outros.
São esses fatores individualizados que respondem aos questionamentos do início desse blog.
Por fim, tencionando alertar sobre o desafiador caminho do Mercado de Saúde, lembro que os indicadores de saúde são atributos da realidade dos quais nos permitem enxergar, descrever e compreender um dado fenômeno que não pode ser observado diretamente. Através deles é que conseguimos captar o efeito de determinantes sociais, biológicas, econômicas e ambientais sobre uma determinada população. Logo, quando o assunto é gestão em saúde os indicadores nos permitem expressar tanto as condições de vida da população ou de grupo de usuários, quanto o desempenho do próprio serviço ou sistema.
Espera-se que os indicadores reflitam a real saúde de um dado cliente e assim sirvam para a vigilância das condições de saúde e sirvam como instrumentos de gestão, em todos os níveis.
Até a próxima!!! Se cuidem!!!
Felicidades!
Mírcia Ramos
Texto revisado por Ana Elisa Carvalho de Aguiar – Professora de Língua Portuguesa
Produção Virtual: Hannah Sloboda