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Reembolso - Planos de Saúde

A vida é uma eterna jogada!


Quando era adolescente ficava fascinada pelo jogo de Xadrez, um jogo de estratégia e tática. Confesso que nunca tive paciência ou habilidade para o jogo, mas sempre achei incrível a capacidade de desenvolver estratégias e, fazendo um paralelo com a escolha do seu plano de saúde, se deve ou não ter reembolso, resolvi escrever um pouquinho sobre esse instituto tão desejado.


Vamos entender melhor sobre o assunto.


Qual a estratégia que deve usar?

O reembolso é uma das opções que os planos de saúde ofertam aos beneficiários. Possibilita que o beneficiário se consulte com profissionais que não fazem parte da rede credenciada do seu plano de saúde e receba de volta a quantia total ou parcial do procedimento realizado.

Vale lembrar que o direito ao reembolso deve estar definido em contrato.


E como saber se o reembolso é adequado para seu perfil?

O ponto mais relevante, em meu entendimento, caso tenha dúvidas se vale a pena ou não ter um plano de saúde com esse recurso, é analisar se possui médicos de confiança que não abre mão e que não estão contemplados na rede de atendimento do seu plano. Pois, tendo direito ao reembolso, é possível continuar sendo atendido por esses profissionais e em contrapartida investir um valor maior na sua mensalidade.

Quer saber mais sobre o assunto? Então, continue a leitura!


Não raramente, ouvimos casos informando que as operadoras de planos de saúde se negaram a custear ou reembolsar tratamentos em estabelecimentos não incluídos em suas redes credenciadas, sob o argumento de que as solicitações dos beneficiários consumidores não se encontram cobertas pelos objetos contratuais. Contudo, não é sempre que esse tipo de negativa deve prosperar.


Você sabia, por exemplo, que tem direito ao reembolso, mesmo que seu produto não contemple essa cobertura, caso tenha sido obrigado a pagar por uma consulta ou procedimento coberto pelo ROL da ANS, por que o seu plano de saúde não tinha uma rede credenciada para a especialidade que você precisava?


Sim, é uma garantia legal, na medida que, a Operadora que o assiste não tem rede para prestar o atendimento. A legislação é protetiva nesses casos, inclusive, gravei um vídeo sobre esse assunto. Entre no meu canal e se informe sobre a Resolução 259, afinal informação é poder!

O artigo 12 da lei 9.656/98 prevê o reembolso ao beneficiário que recorrer a prestadores não vinculados à rede própria ou credenciada da operadora, nas hipóteses de urgência ou emergência, havendo a impossibilidade de utilização dos serviços próprios ou credenciados da operadora. Quanto às situações de urgência e emergência, entende-se que emergência traduz aos casos nos quais o beneficiário esteja em risco imediato de vida ou com lesões irreparáveis, já a urgência abrange os casos nos quais haja acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional. Todavia, é possível que um tratamento seja reembolsado ou custeado diretamente pela operadora, mesmo não sendo emergencial ou urgente.


Lembre-se, sempre fique atento ao seu contrato. Existe uma máxima no mundo jurídico que informa que o contrato faz lei entre as partes, logo é importante ressaltar que cada operadora possui as próprias regras em relação a este processo. Contudo, a legislação determina critérios comuns a todos os planos e, nesses casos, são direitos!


O único momento em que não há permissão para reembolsar o beneficiário quando seu produto não contempla o reembolso é em atendimentos eletivos, ou seja, os que não tem caráter emergencial ou fora dos quesitos estabelecidos pela ANS, desde que seja comprovado que há rede credenciada para o procedimento e que respeite o prazo legal para tal.


O reembolso de plano, quando não contemplado em seu contrato, é concedido nas seguintes situações:


• Por indisponibilidade de rede;

• Na hipótese injustificada de recusa de atendimento pelo plano;

• Em casos de urgência e emergência;


Agora, supondo que seu benefício tenha direito ao reembolso, como utilizá-lo?


Como vou saber sobre o valor a ser reembolsado?


A primeira premissa é o que chamamos de prévia de reembolso que só é possível nos tratamentos eletivos. Nesses casos, você pode solicitar essa prévia e já vai saber o valor que será ressarcido, contudo, atenção, pois a premissa que regula o mercado é de que a operadora calcula o reembolso apurando o valor que é pago aos profissionais credenciados, logo sempre que possível, faça a prévia para não ser surpreendido por um reembolso muito inferior ao gasto dispendido e exija que a tabela de valores de reembolsos faça parte do seu contrato.


É muito comum ter um valor máximo para cada procedimento e consulta. Algumas operadoras podem garantir 100% do valor, enquanto outras oferecem um percentual menor do valor pago. Geralmente, cada valor é estabelecido em uma tabela de serviços e que consta no contrato.

Essa prévia não é possível nos casos emergenciais, o que nos parece lógico, uma vez que, sendo emergencial, o foco é no atendimento célere e próximo, não sendo possível uma análise anterior dos gastos.

Outro ponto que chamo atenção se refere aos planos coparticipativos, ou seja, aqueles que determinam a cobrança de coparticipação na utilização. Nesses casos, cumpre lembrar que o ressarcimento do reembolso levará em consideração o percentual da sua coparticipação, ou seja, esse valor nunca será ressarcido.


E como fazer a solicitação do reembolso?


Agora ficou muito fácil, pois a grande parte das Operadoras aceita receber o pedido de reembolso eletronicamente ou através do aplicativo. Para tanto, será preciso preencher um formulário específico e anexar os comprovantes de atendimento e notas fiscais dos gastos realizados. Também é de suma importância conferir seus dados bancários.


Já em relação ao prazo de recebimento, também, ganhamos celeridade com as novas ferramentas. Em média o reembolso ocorre de 15 dias a 30 dias, após o protocolo de envio. Caso o prazo não seja cumprido precisará verificar o motivo e, por isso, oriento acompanhar o processo pelo aplicativo para verificar se não caiu em pendências.


Em relação ao prazo para dar entrada no pedido de reembolso, o melhor prazo é o imediatamente posterior a realização do atendimento. Aqui vale aquela máxima que diz: não deixe para amanhã o que pode ser feito hoje! E, mesmo sabendo que cada operadora determina um prazo próprio e que, em alguns casos, aceitam até 01 ano após o procedimento realizado, para que correr o risco, né?


É isso, Amigos, como tudo na vida é uma jogada, aqui, também, você deve jogar com o fim de alcançar o melhor benefício para você.


Resumidamente, as desvantagens de se contratar um plano com reembolso, é porque na maioria das vezes os produtos são mais onerosos (e quanto maior o reembolso, maior a mensalidade do plano) e você precisa adiantar os valores para ser ressarcido posteriormente, tendo ciência de que esse ressarcimento poderá ser total ou não. O outro ponto é que a utilização desmedida de reembolsos pode afetar sobremaneira a sinistralidade de seu contrato. É sempre importante acompanhar seus gastos, ok?

Já como maior vantagem é você ter sua livre escolha e poder continuar sendo atendido com os médicos da sua confiança!

Pronto! Agora você já sabe como decidir sobre a contratação de seu plano e já sabe que mesmo que o seu plano não tenha esse recurso, a lei o protege em alguns casos emergenciais e falta de rede. Caso tenha outras dúvidas sobre plano de saúde, compartilhe comigo.

Será um prazer ouvir você!


Até a próxima!!! Se cuidem!!!

Felicidades!

Mírcia Ramos

Texto revisado por Ana Elisa Carvalho de Aguiar – Professora de Língua Portuguesa

Produção Virtual: Hannah Sloboda





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