Qual é a diferença entre seguro saúde e plano de saúde?

Tudo começou em uma visita de pós-venda, a fim de apresentar os resultados dos contratos de plano de saúde empresarial.

Ocorre que esse cliente possuía 03 contratos vigentes, sendo 02 em Operadoras com atendimento verticalizado e 01 em uma seguradora com livre escolha.


A reunião corria bem quando, de repente, entra na sala o sócio da empresa e afirma:

“Esses números não podem ser reais. Qual a justificativa de resultados tão discrepantes se a massa é parecida, os atendimentos semelhantes e os controles internos iguais?”

E continuou...

“Afinal de contas, qual a diferença entre plano de saúde e seguro saúde?”

Quando ia iniciar uma conversa, ele finalizou:

“Sinceramente, acho melhor trocar de corretora. Me desculpem.”

Nossa! Engoli seco, respirei fundo e disse:

“Sr. XXX, boa tarde! Entendo perfeitamente suas colocações e frustrações, então gostaria de lhe explicar alguns fatores que tangibilizam e demonstram essas diferenças. O senhor tem 20 minutos?”

A resposta foi positiva. Sentamo-nos para conversar sobre essas diferenças e ao final conto como terminou a reunião.

Vem comigo!


Muita gente confunde esses termos e se avaliarmos, superficialmente, não conseguimos distinguir as diferenças entre os 02 ramos, exatamente, pela similaridade dos serviços. Ambos os serviços garantem a proteção e o cuidado à sua saúde.

Mas as semelhanças param por aqui!


Só que antes de entrar nessa explicação, cumpre relembrar que a saúde é um dos pilares da dignidade humana e até hoje, a tal dignidade humana, não foi definida de maneira congruente e determinante, sem polarização. Na verdade, dependerá de uma análise subjetiva ao caso em tela, buscando ser completada por alegação que lhe dê materialidade.


É claro que, no Brasil, respaldado pela Constituição Federal, a saúde é um direito de todos e um dever do Estado. No entanto, o acesso à saúde pública é um direito que ainda lutamos para se tornar realidade. Logo, a proteção disponível para a sociedade é a contratação da saúde suplementar, pois todos sabemos a importância de investir no cuidado da saúde e qualidade de vida.


E, verdade seja dita: Investir em nossa saúde é uma necessidade, seja um plano ou um seguro saúde!

Os dois ramos são proteções importantes para todas as fases das nossas vidas, mas possuem definições diferentes. Confira detalhes a seguir.


O que é um plano de saúde com atendimento verticalizado?


Basicamente, o plano de saúde é um serviço oferecido por operadoras, empresas privadas, com intuito de prestar assistência médica e hospitalar, através de uma rede credenciada.

A verticalização acontece quando as operadoras de saúde investem em estruturas próprias, como hospitais, clínicas, laboratórios e outros serviços da área.

Se analisarmos de forma muito simples, temos que todo recurso utilizado de sinistros – utilizações pelos benefícios – fica tudo “dentro de casa”, possibilitando uma gestão mais efetiva e custos mais atrativos pelos serviços prestados, o que minimiza os custos de sinistros dos contratos.

Todavia, é importante ressaltar que a empresa verticalizadora oferecerá cobertura apenas quando os serviços forem realizados internamente, dentro do seu complexo. Do contrário, o usuário terá de arcar com custos externos.


E o seguro saúde?

Nesse caso, o beneficiário possui livre escolha de atendimento – rede credenciada ou por reembolso que seguirá as diretrizes do plano contratado, ou seja, o consumidor pode escolher onde fazer seus exames laboratoriais, com quais médicos se consultar e quais hospitais ou clínicas deseja frequentar.


É importante ressaltar que tanto no caso do seguro, quanto no caso do plano de saúde, o atendimento pode cobrir desde simples consultas a clínicos generalistas e médicos especialistas até internações, cirurgias e exames complexos.

Para os dois casos, os tipos de cobertura e abrangência variam de acordo com o portfólio de produtos registrados de cada Operadora junto a ANS – Agência Nacional de Saúde.


Mas qual seria então a diferença entre os dois?


A grande verdade é que cada modelo de assistência à saúde tem vantagens e desvantagens, logo, tudo depende das necessidades e das peculiaridades de cada um.



Vantagens



  • Qualidade assistencial verticalizada

A operadora de saúde pode oferecer um atendimento multidisciplinar, uma vez que concentra todo o histórico de tratamentos dos pacientes. Dessa forma, pode ampliar a assistência aos consumidores, trabalhar com ações preventivas e evitar a ocorrência de doenças mais graves. Ao contrário da gestão horizontal utilizada pelo seguro saúde, que possui as informações divididas, impedindo a visão holística do paciente e abrindo um leque maior de opções de atendimentos.


  • Protocolos atualizados

Para que os hospitais e clínicas de um desenho verticalizado prestem um serviço de qualidade, as operadoras adotam modelos e protocolos médicos em evidência, aceitos e recomendados por diferentes autoridades, como a Organização Mundial da Saúde e outros institutos respeitados.


  • Preço mais em conta

Com as redes próprias, as operadoras conseguem cobrar um valor menor pelos planos de saúde verticalizados (mensalidades) e ter um maior controle na utilização do benefício, propiciando menores incrementos anuais (reajustes).


Desvantagens


  • Perda de flexibilidade

O beneficiário fica restrito em escolher os profissionais disponíveis no serviço próprio da rede credenciada do plano de saúde verticalizado, diferentemente na opção dos produtos de livre escolha com direito ao reembolso.


  • Rede credenciada pequena

A rede de médicos e especialistas disponíveis em produtos verticalizados, normalmente, são menores, pois depende da disponibilidade em sua região, fato este que não ocorre nos produtos por livre escolha com direito a reembolsos.


E, assim, finalizei a conversa com o Sr. XXXX, que entendeu perfeitamente a diferença entre os produtos e as consequências na utilização dos contratos de sua empresa, onde o antagonismo da segurança da livre escolha versus o custo da verticalização fez total sentido e a renovação foi assinada!


O que me remete a um aprendizado no início da minha carreira profissional: entender a necessidade do cliente é o primeiro passo para uma relação duradoura!


Moral da história:


Independentemente de qual a opção, o mais importante mesmo é escolher uma Operadora ou Seguradora que atenda às suas reais necessidades e, deste modo, não ficar descoberto, já que todo mundo está sujeito ao risco de ser acometido por uma doença ou acidente e, por isso, o Mercado de Saúde Suplementar é uma luz no fim do túnel, até que o sentido real da dignidade da pessoa humana e o direito a saúde para todos sejam, efetivamente, conquistados e garantidos a sociedade.



Até a próxima!!! Se cuidem!!!

Felicidades!

Mírcia Ramos

Texto revisado por Ana Elisa Carvalho de Aguiar – Professora de Língua Portuguesa

Produção Virtual: Hannah Sloboda





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