O que aprendi sobre a regulação de sinistros nos Planos de Saúde? (2ª Parte)

Atualizado: Out 5

Olá!


No primeiro blog sobre o tema, abordei a regulação de sinistros no âmbito da Operadora e trago o final desse blog para contextualizar o blog de hoje.


Finalizei o primeiro blog, informando:


Por fim, cabe destacar a importância de outras iniciativas por parte da ANS – Agência Nacional de Saúde - como o projeto de promoção à saúde e prevenção de doenças, oriundas de uma compreensão sobre um novo entendimento de regulação assistencial.


Precisamos nos envolver na única saída racional e possível capaz de transformar esse sonho de saúde para todos em uma realidade, afinal...


“Água mole em pedra dura, tanto bate até que fura!”

Refiro-me à pauta tão conhecida, debatida e entendida, mas não colocada em prática de forma contundente: o projeto de promoção à saúde e prevenção de doenças.


Tal projeto visa fomentar estratégias e iniciativas para efetivação e operacionalização da regulação assistencial na saúde suplementar, com o firme propósito de estimular nas empresas a incorporação das atividades de promoção à saúde e prevenção de doenças.


Até aqui nós falamos sobre o que a Operadora pode fazer em termos de regulação de sinistros e agora vamos abordar o outro protagonista dessa novela.



Quem?


A empresa!


A empresa também pode e deve atuar na regulação do sinistro.


Vejam...


Existe a premissa de que, no contrato de seguro, o segurado transfere o risco para o segurador, logo não possui responsabilidade sobre a gestão e o resultado. Se garante na certeza de que ocorrendo o sinistro terá sua cobertura, simples assim.


Ledo engano, porque na verdade o que a seguradora faz para cobrir essa “transferência de riscos” é diluir esses riscos.


Então, as decisões remetem ao cuidado em analisar os riscos propostos e tomar ações que os definam como seguros e cobertos.


Agora, se podemos enquanto coletividade e objetivos comuns, minimizar os riscos que pretendemos transferir, não ganhamos nas duas pontas?

  • Quanto menor o risco, menor o prêmio de seguro;

  • Quanto menor o risco, maior garantia de cobertura;

Então me pergunto:


Por que não fazemos?


Se o seguro funciona como mutualismo*, que é o compartilhamento de riscos, você não concorda que as nossas ações na regulação de sinistros ajudariam no êxito da seguradora em estimar com precisão as despesas que teriam que suportar? E assim garantir, com maior tranquilidade, a devida cobertura e por custos mais honestos?


* Leia também: Mutualismo e Seguros, o que eles têm em comum?


Não estou tratando de delegação de responsabilidade, até porque essa prerrogativa é ilegal. Estou abordando uma situação pautada no mutualismo e na boa-fé, pautada no fim da Era que informava que a regulação do sinistro era unicamente de responsabilidade da Operadora.


Então, existe, sim, o papel da Operadora, mas existe, também, o papel da empresa na regulação do sinistro e as empresas precisam se apossar desse lugar.


Fazendo uma análise superficial do assunto e primando por alertar sobre a importância desse olhar conjunto para a gestão de sinistros, as empresas podem promover ações que, em alguma esfera, ajudarão na regulação.


Seja através de um mapeamento de saúde que pode ser solicitado diretamente à Operadora ou à Corretora, seja em uma comunicação mais efetiva com a medicina ocupacional, seja na gestão da coparticipação dos benefícios. Enfim, são múltiplas possibilidades que fica injustificável a inação empresarial sob o argumento de que não possuem responsabilidade sobre os gastos.


Quanto mais alinhados estivermos nesse processo de visão conjunta e caminho uno, mais bem-sucedida será a regulação de sinistros, primando por um acesso correto, evitando desperdícios e provendo ganhos ao setor e a sociedade.


Novamente alerto que a questão não reside em inibir o acesso do beneficiário. Esse é um erro crasso do Mercado. Empresas buscando minimizar os custos e conseguir manter o benefício, acabam realizando desenhos inadequados que não alcançam o atendimento a sua população.


Dentro da gestão e apoio na regulação de sinistros fica fácil identificar esses desvios e assim agir de forma congruente em prol de um resultado satisfatório.


Por exemplo, se nós olharmos a demanda de qualquer população, a recomendação que é direcionada ao gestor de saúde é que considere a frequência e se essa frequência reflete um acesso normal à saúde ou retrata distorções comparadas ao bench de mercado. Essas distorções precisam ser entendidas e resolvidas pela empresa.


Vamos supor que em uma análise verifica-se que os indicadores de utilização da sua empresa estão muito abaixo do bench de mercado, isso demonstra que há uma subutilização do benefício. Olhando por esse prisma, muito provavelmente, está ocorrendo uma limitação de acesso, seja pelo valor da mensalidade/contribuição, pela falta de rede, pela coparticipação, não importa. O que importa é que essa população está negligenciando o seu cuidado.


E o que acontece nesse caso?


Acontece que as pessoas precisam de cuidado e vão acabar buscando esse cuidado na saúde pública e não vou entrar aqui na discussão de que é dever do estado prover esse atendimento. Essa questão foge a ótica desse blog.


A questão aqui é que esse atendimento pelo SUS volta para a empresa, porque existe o processo de ressarcimento ao SUS de todo atendimento a um beneficiário que possui plano de saúde privado.


Então, na verdade, a empresa precisa olhar a longo prazo para entender que esse limite de acesso não é, necessariamente, bom para a empresa e muito menos para sua população.


A outra consequência causada pela subutilização é a falta de acesso ao atendimento primário, outra forma de negligenciar o cuidado. Isso significa dizer que por falta de prevenção e promoção à saúde, somente os casos graves e internações são demandados de cobertura, elevando consideravelmente o sinistro e, consequentemente, os reajustes futuros.


Em uma outra vertente, em um ambiente completamente oposto, podemos ter uma super utilização, ou seja, ao analisar seus indicadores de frequência verifica-se que sua população faz o dobro de procedimentos em relação ao bench de mercado. Um outro tipo também nocivo de distorção.


Essa super utilização pode ter como pano de fundo um desperdício, demonstrando que não há um compromisso com a racionalidade ou efetividade da utilização do benefício ou do tratamento.

Enfim, caros leitores, nesse quesito o que se busca é o modelo ideal, o modelo que alcance o equilíbrio entre uma população que tenha acesso efetivo a saúde e que respeite o perfil dessa população, evitando as distorções comentadas.


O que me faz lembrar de uma regra utilizada em estatística que se chama Lei dos Grandes Números, que descreve o resultado da realização da mesma experiência repetidas vezes. Ou seja, consiste em usar um número expressivo de beneficiários com perfil de risco similar, a fim de possibilitar a previsão da média do número de consultas, cirurgias e exames anuais, com certo grau de certeza.


Portanto, os desvios comentados desvirtuam essa previsibilidade e acabam comandando o resultado que, ao final, será cobrado em nossos bolsos.


Que marcha da insensatez nós estamos caminhando?


O que mais assusta é que mesmo diante a este cenário e aos inúmeros entendimentos sobre a necessidade de ações rápidas, o que vemos é uma adversidade às mudanças e nesse quesito concordo com o Adriano Londres que diz: “a gente vive uma inércia destrutiva na saúde suplementar”.


Mas, buscando ser justa e sair da generalização, vale destacar que a partir da crise econômica de 2014/2015, o mercado começou a observar mudanças no entendimento de algumas empresas, no que se refere a gestão de saúde de seus colaboradores. Uma quebra de paradigma, onde as empresas saem do papel de coadjuvante e assumem o papel de protagonista como um elo crucial da cadeia de saúde.


O problema é que é um número muito tímido, se avaliarmos que 2/3 (dois terços) desse mercado, são de contratos empresariais.

Essa mudança de comportamento empresarial é fundamental para aumentar a régua de eficiência desse sistema que só vem destruindo valor.


Ademais, tudo fica mais difícil de previsão quando se prolonga no tempo, visto que o tempo é fator altamente determinante na previsão de riscos.


Logo, quanto maior a inação empresarial face ao comprometimento com a gestão de saúde de seus colaboradores, quanto mais tempo demorar sua efetiva participação e apoio na regulação de seus sinistros, mais minados de incertezas nosso Mercado ficará e qual preço estamos dispostos a pagar por isso?


Pense nisso!


Até a próxima!!! Se cuidem!!!

Felicidades!

Mírcia Ramos

Texto revisado por Ana Elisa Carvalho de Aguiar – Professora de Língua Portuguesa

Produção Virtual: Hannah Sloboda







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