O que aprendi sobre a regulação de sinistros nos Planos de Saúde? (1ª Parte)

Bem, começo o blog de hoje confessando que sou uma sonhadora!

Daquele tipo que acredita de verdade que os sonhos podem se realizar, mesmo que para isso tenhamos que nos esforçar um pouco.


Após 30 anos de Mercado, sempre tive a crença de que as coisas poderiam melhorar. Sabe aquela sensação de Ano Novo? Aquela onde colocamos esperanças no ano que está por vir? Que fazemos promessas e por uma fração de segundos acreditamos, de fato, que vamos cumprir?

Mas aí...ops! Já se foi mais um ano!

Os 365 dias passaram tão rápido que sequer demos conta.


Esperanças caem por terra, promessas não são cumpridas e a vida não dá trégua. Continua a seguir...


E é mais ou menos assim que percebo o mercado de saúde. Acredito com toda força que tudo vai melhorar no ano que está por vir.


Que, enfim, todos os brasileiros, do Oiapoque ao Chuí, terão vez e voz!

Que toda população será assistida!


Que o SUS e a Saúde Suplementar terão seus papéis tão bem definidos e realizados que a democratização da saúde será real! Para todos!


Mas....


Assim como promessas que fiz e não cumpri, esse desejo de humanizar, distribuir e perpetuar o sentido real de saúde, ainda, não foi alcançado.


O que me faz recordar que ouvi certa vez em uma música, a seguinte frase:


“Sonho que se sonha só é só um sonho. Sonho que se sonha junto, é realidade!”

Eu te convido a sonhar comigo!


E para que possamos entender onde estamos e assim traçar estratégias que nos ajudem a realizar o nosso sonho de saúde para todos, escrevo sobre obstáculos que precisaremos vencer e sobre responsabilidades que precisam ser assumidas.



O que aprendi sobre a regulação de sinistros nos Planos de Saúde?


Aprendi que a regulação de sinistros acontece no âmbito das operadoras e seguradoras que têm regras, limites e responsabilidades muito bem definidos, mas que, também, ocorre no âmbito das empresas e do que podem e devem realizar para apoiar ou complementar a regulação de sinistro da Operadora, de tal forma que a sociedade seja beneficiada.


Vamos lá!


Desde o início da elaboração da Lei 9.656/98, esse assunto, regulação de sinistro já contava com seu espaço garantido nesse diploma legal.


A aprovação da Lei trouxe um novo modelo ao mercado, com novas regras e com viés protetivo ao consumidor, impedindo abusos antes ocorridos no Mercado, tais como: exclusões de doenças, limitação quantitativa de procedimentos ou tempo de internação, entre outros.


A compreensão desse novo formato de regulação assistencial exigiu da ANS novas iniciativas, visando avaliar os resultados e a qualidade da assistência prestada. A inclusão e o peso dado a esses aspectos assistenciais são fatores que impactaram na gestão das operadoras.


Então, basicamente, a regulação de sinistro significa a gestão do atendimento de forma estruturada e legal, sem que haja limitação de utilização. É o mecanismo pelo qual a Operadora pode colocar um processo entre a demanda gerada pelo beneficiário e sua política de análise para liberação do procedimento.


Pois, resta óbvio, que qualquer aumento indevido de preço também prejudica o bom funcionamento dos planos de saúde.


Então, vejamos:


Se essa é a missão da regulação de sinistro, ela se torna uma ferramenta de vida longa e solvente para a Operadora, visto que, a inserção legal de travas de proteção para que o sinistro não ocorra de maneira errada, gerando custos ou desperdícios excessivos dentro do sistema de saúde, é uma proteção para o próprio Mercado.


Claro que tais travas de proteção não podem restringir o acesso, seguindo como simples mecanismos de controle, tais como:


1. Autorização prévia de procedimentos Vamos supor que um beneficiário precise realizar uma internação. A Operadora precisa receber toda documentação comprobatória dessa intervenção, como relatório médico e exames que comprovem o diagnóstico. De posse de todo o processo, a Operadora irá analisar para dar sua resposta: autorizado ou não. Em geral, ocorrem nos procedimentos mais complexos, inovadores ou custosos;

2. Franquias Valor estabelecido até o qual a Operadora não tem responsabilidade de cobertura, nem por reembolso, nem para pagamento à rede credenciada.

3. Coparticipação Valor estabelecido, de forma fixa ou percentual, a ser cobrado em procedimentos, normalmente, de baixos custos. Visa permitir que o beneficiário consiga, ao mesmo tempo, auditar os procedimentos que ele realizou e ajudar a custear os mesmos. Além disso, serve como um freio de utilização indevida ou inadequada, à medida que não há um limitador de utilização para os procedimentos ambulatoriais, logo o beneficiário participando do pagamento, há uma tendência de ser mais atento aos gastos.

É uma forma do beneficiário se responsabilizar por

qualquer excesso, de assumir seu papel dentro da cadeira.


De toda sorte vale um alerta sobre a coparticipação, pois se tornando um processo que onere muito o beneficiário e o iniba de se cuidar, o instituto perde sua função e ao invés de ajudar, poderá trazer grandes problemas na gestão da sinistralidade, inibindo a medicina preventiva e atenção primária, causando um afastamento do beneficiário ao cuidar e, consequentemente, a qualidade de vida.


O outro viés de atenção é quando a empresa institui a coparticipação para minimizar os custos mensais, mas não a coloca em prática junto aos seus beneficiários. É uma coparticipação revestida de desconto e que também perde sua função, na medida em que o custo do procedimento não alcança o beneficiário.


4. Junta Médica

De acordo com a Resolução CONSU nº 8/98, temos que:


“A Junta Médica visa garantir, no caso de situações de divergências médica ou odontológica a respeito de autorização prévia, a definição do impasse através de junta constituída pelo profissional solicitante ou nomeado pelo usuário, por médico da operadora e por um terceiro, escolhido de comum acordo pelos dois profissionais acima nomeados, cuja remuneração ficará a cargo da operadora”.


Tal processo visa definir ou dar elementos consistentes para que o beneficiário possa decidir se aquela indicação é a melhor alternativa, considerando todos os pontos de vista sobre aquele procedimento, inclusive suas consequências;


5. Médico avaliador

Visa garantir ao consumidor o atendimento por um profissional avaliador em alguma questão levantada pela Operadora. Normalmente acontece no início da relação contratual, na análise da DPS – Declaração Pessoal de Saúde, por exemplo.


6. Portas de entrada, direcionamento, referenciamento ou hierarquização de acesso.

A operadora pode definir vários processos para que o beneficiário consiga ter acesso aos procedimentos, seja pela rede médica, seja por reembolso, mas lembrem-se, ela não pode restringir o acesso.


Logo, quando falamos em porta de entrada, basicamente temos duas:


  • O teto de reembolso estabelecido pela Operadora;

  • A preferência do beneficiário em utilizar o atendimento do Pronto Socorro, como o primeiro acesso aos procedimentos ou tratamento da sua saúde.


A questão do reembolso é muito mais uma discricionariedade do beneficiário em acatar pagar a diferença, quando opta por fazer seu tratamento através de um médico não credenciado.


Já em relação ao acesso desmedido ao pronto socorro, a análise é mais detalhista, pois possui um componente mais sério que precisa ser avaliado.


Quando um beneficiário, por comodidade ou por não desejar esperar a agenda do médico prefere ir ao pronto socorro, eventualmente, acaba desvirtuando seu tratamento e criando uma relação inadequada de utilização do benefício e assim onerando o Mercado, nas duas vertentes fundamentais – cuidado e custo.


Vejam:


Quando a opção é o atendimento no pronto socorro, temos os seguintes impactos:


  • O beneficiário está entrando em um ambiente que foi construído para atender, exclusivamente, procedimentos urgentes e de emergência e não eletivos;

Emergência: o paciente necessita de assistência médica imediata, pois a situação implica em um risco eminente de morte.

Urgência: o paciente não apresenta risco de morte eminente, mas que pode evoluir para complicações mais graves, sendo necessário o encaminhamento para o plantão hospitalar.


  • Aumento do risco por utilizar um espaço de alta contaminação: um beneficiário que se dirige ao pronto socorro, pois não quis aguardar a agenda de um médico, pode entrar com uma gripe e sair com uma pneumonia;

  • Morosidade no atendimento: as pessoas que realmente precisam ser tratadas com urgência e emergência, acabam sendo prejudicadas por conta do entrave ocasionado pelo número de atendimentos eletivos, que poderiam ser tratados em local mais apropriado;

  • Os custos praticados em um tratamento de urgência ou emergência, por óbvio, são mais onerosos se comparados aos tratamentos eletivos, logo com essa prática de utilização dos prontos socorros sem uma real necessidade, além de não tratar a saúde do beneficiário da forma correta, onera consideravelmente o setor e de um jeito ou de outro a conta chega em nossos lares.


Como essa situação tem se tornado uma realidade brasileira, muitas Operadoras têm formatado pacotes dentro dos prontos socorros para que consigam uma previsibilidade maior dos custos.


Além disso, o que tem se discutido no mercado em relação a porta de entrada, é o novo conceito de atenção primária à saúde, ou seja, é a necessidade de um direcionamento guiado e acompanhado da saúde, onde o médico tenha uma visão holística sobre o beneficiário, uma visão muito mais completa.


É o passado batendo a nossa porta!



Quem não se lembra ou já ouviu falar do médico da família?


É esse atendimento humanizado e que acessa o beneficiário de forma muito mais profunda e atenciosa, do que uma eventual consulta feita, sem nenhum programa estruturado de acompanhamento, que se busca nos dias de hoje.


Mas, voltando aos mecanismos de proteção que visam ajudar a regulação de sinistros no âmbito da Operadora, devo lembrar que criar mecanismos pode, mas não pode:

  • Impedir ou dificultar o atendimento em situações de urgência e emergência;

  • Limitar a assistência à saúde, adotando valores máximos de remuneração para procedimentos, exceto os previstos em contratos com cláusulas de reembolso;

  • Diferenciar o atendimento por faixa etária, grau de parentesco ou outras classificações dentro do mesmo plano;

  • Negar autorização para a realização de um procedimento, exclusivamente porque o profissional solicitante não pertence à rede credenciada da operadora;

  • Definir coparticipação ou franquia no valor integral do procedimento a ser realizado pelo usuário, ou criar fatores de restrição que dificultem o acesso aos serviços;

  • Limitar, em forma de percentual por evento, os casos de internação, exceto as definições especificadas em saúde mental;

  • Reembolsar ao consumidor as despesas médicas efetuadas através do sistema de livre escolha, em valor inferior ao pago diretamente na rede credenciada ou referenciada;

  • Exercer qualquer atividade ou prática que infrinja o Código de Ética Médica ou Odontológica; e

  • Exercer qualquer atividade que caracterize conflito com as disposições legais em vigor.

Fonte: ans.gov.br


Em minha percepção, o processo regulatório trouxe avanços importantes em todas as circunstâncias que regem o setor de saúde suplementar brasileiro. Esta ótica de se regular os diversos aspectos se revelou adequada ao longo dos anos, apesar de estarmos distantes do mundo ideal.


Até aqui nós falamos sobre o que a Operadora pode fazer em termos de regulação de sinistros, mas não são só elas.


Temos outros protagonistas nessa novela que será tema do próximo blog.


Mas, para seguir em coesão com os dois textos, aguçar a sua curiosidade sobre a outra peça importante no cenário e alertar sobre a união desses dois pilares, preciso fazer menção a importância de outras iniciativas por parte da ANS – Agência Nacional de Saúde - como o projeto de promoção à saúde e prevenção de doenças, iniciativas oriundas de uma compreensão sobre um novo entendimento de regulação assistencial.


Precisamos nos envolver na única saída racional e possível capaz de transformar esse sonho de saúde para todos em uma realidade, afinal...


“Água mole em pedra dura, tanto bate até que fura!”

Refiro-me à pauta tão conhecida e debatida, mas não colocada em prática de forma contundente, que é o projeto de promoção à saúde e prevenção de doenças.


Tal projeto visa fomentar estratégias e iniciativas para efetivação e operacionalização da regulação assistencial na saúde suplementar, com o firme propósito de estimular nas empresas à incorporação das atividades de promoção à saúde e prevenção de doenças.


E é sobre isso que vamos escrever!


Não percam!

Até a próxima!!! Se cuidem!!!

Felicidades!

Mírcia Ramos

Texto revisado por Ana Elisa Carvalho de Aguiar – Professora de Língua Portuguesa

Produção Virtual: Hannah Sloboda

















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